| 申請日 | 年 月 日 |
| 申請者 | 所属 ( ) 氏名 ( ) |
| 【1】利用するAIツール | Claude Code □ その他 ( ) |
| 【2】利用目的 | (具体的に記載してください) |
| 【3】入力するデータの概要 | (個人情報・NDA情報が含まれていないことを確認の上、入力データの種類と内容を記載してください) |
| 【4】匿名化・マスキング処理の有無 |
実施済み 処理の内容:( ) 不要 (個人情報を含まないため) |
| 【5】AIの出力の利用範囲 |
社内検討資料のみ 社内の特定部門への共有 (共有先: ) 社外への提出・公表を検討中 (詳細: ) |
| 【6】想定される利用期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 |
| 【7】申請者確認欄 |
「入力する情報にレッド分類の情報が含まれていないことを確認しました」 署名:( ) |
| 【第一承認】直属上長 |
承認 / 差戻し (理由: ) 承認日: 年 月 日 署名:( ) |
| 【第二承認】情報セキュリティ管理者/部門長 |
承認 / 差戻し (理由: ) 承認日: 年 月 日 署名:( ) |
承認後は申請者・承認者の各自で1年間保管し、監査の際に提出できるよう管理してください。
通常の承認フローを踏む時間がない緊急対応が必要な場合は、口頭またはメッセージアプリで直属上長の暫定承認を取得した上で入力を開始し、事後24時間以内に書面申請を提出してください。